Legionella Risk Yönetimi ve Kontrolü

• Legionella cinsi bakterilerin neden olabildiği başta Lejyoner hastalığı olmak üzere Lejyonelloz’un önlenmesi ve toplum sağlığının korunması,

• Hastalık ve salgınlar nedeni ile oluşabilecek ekonomik, ticari ve sektörel kayıpların önlenmesi,

• Ulusal ve uluslararası düzeyde kamu ve özel kurumların saygınlık, prestij, imaj ve kredibilitelerinin korunması ve artırılması.

A-Sağlık bazlı hedefler, 

B- Su güvenlik planı (risk yönetim planı; su sistemine özgü plan),

C- Sürveyans (bağımız kontoller).

A-Sağlık bazlı hedefler ve kapsamı nedir?

• Halk sağlığının korunmasına yönelik ulusal düzeyde yasa ve yönetmelikler, 

• Legionella cinsi bakterilerin üremesi, çoğalması ve aerosol oluşumunun önlenmesine yönelik önleyici ve koruyucu tedbirler alınması, geliştirilmesi ve teşviki..

B-Su güvenlik planı ne demektir? 

Su güvenlik planı su sistemleri kaynaklı Legionella bakterileri maruziyeti ile ilişkili halk sağlığı risklerinin yönetilmesine yönelik yöntem ve yaklaşımlar bütünüdür. 

Su güvenlik planı hangi aşamaları kapsar?

B-1 Sistem Yönetimi; 

• Su güvenlik planı oluşturmak amacıyla çalışma grubu oluşturmak (yönetici, uzman ve teknik personel),

• Sistemin tanımlanması ve dökümantasyonu (sistem tasarımı ve potansiyel risk alanlarının öngörülmesi),

• Öncelikli risklerin ve tehlikelerin değerlendirilmesi 

• Sistemin değerlendirilmesi.

B-2 Monitörizasyon (izlem);

• Kontrol önlemlerinin belirlenmesi (kontrol edilebilecek risklerin tanımlanması),

• Kontrol önlemlerinin izlemi (sıcaklık, pH, biyosit düzeyleri),

• Su güvenlik planının etkinliğinin doğrulanması (kesin ve güvenilir kanıtlar).

B-3 Yönetim ve iletişim (yönetişim);

• Destek programları geliştirmek (personel eğitimi ve kurslar),

• Yönetim planı hazırlama (beklenmeyen durumlar için acil eylem planları),

• Belgeleme ve iletişim (kayıtlar, personel iş tanımı ve planı).

Öncelikli riskler ve tehlikeler ile değerlendirilme esasları nelerdir?

• Her bir sistem bireysel olarak değerlendirilir.

• Duyarlı popülasyon ve su kaynağından olası bulaş yolu öngörülür.

• Sistem ile ilişkili potansiyel riskler belirlenir.

• Sistemin teknik düzeyde özel koşulları belirlenerek meydana gelebilecek olası tehlikeler ve risklerin tanımlanması ile su kalitesini etkiyen uygulama ve süreçler belirlenmelidir.

 Sistemin değerlendirilmesine yönelik temel kriterler nelerdir?

• Bina su sistemi etüt edilir.

• İş akış planı hazırlanır.

• Legionella bakterilerinin konaklayanlara muhtemel bulaş yolları belirlenir.

• İyileştirme yapılması gereken alanlar saptanır.

• İşletme ve müşterilerin sorumluluk başlangıç ve bitiş noktaları tanımlanır.

• Plan durgun su alanlarını tanımlayabilecek tesisat şemasını, hastane okul gibi bölgesel bilgi sistemlerini içermelidir.

 Kontrol önlemlerinin belirlenmesine yönelik esaslar nelerdir?

Kontrol önlemleri kabul edilebilir düzeyde risk ve tehlikelerin azaltılması ve önlenmesini içeren uygulamalar bütünüdür.

Kontrol önlemleri;

Mikroorganizmaların uzaklaştırılması ve önlenmesi

• Birçok sistemde çok küçük sayıdaki Legionella bakterilerinin dağıtım ve/ya depolar aracılığı ile sisteme girmesinin önlenmesi genel olarak pratik olmadığından kontrol önlemleri üzerinde yoğunlaşılmalıdır.

 Organik madde (besleyici ortam, kaynak) düzeylerinin kontrolü

Özellikle organik besleyici kaynakların sınırlandırılması önemli bir kontrol önlemidir.

Besin düzeyleri aşağıdaki şekilde kontrol edilebilir;

• Seçilen ve kullanılan malzemeler biyofilm katmanlarının oluşumuna katkı sağlamamalı,

• Kullanılacak kimyasallar korozyon ve mikroorganizma kontrolü üzerine uygun ve etkin konsantrasyonlar da olmalı diğer kimyasallar ve sistem ile uyumlu olmalı,

• Su sistemlerinde kullanılacak malzemelerin özelliği değerlendirilmeli (yalıtım, korozyon ve kimyasal dezenfektanlar ile etkileşimi),

• Sistem biyofilm, sediment ve deposit oluşumunu önlemek amacıyla sürekli temizliğe uygun, sistemin her alanına ulaşabilir, ölü ve durgun su alanlarının varlığını önleyecek şekilde tasarlanmalı.

 Düşük su akışı ve durgunluğun önlenmesi

• Düşük su akışı ve durgun su varlığının önlenmesi kontrol önlemlerinin esasını oluşturur. Bu nedenle sistem bu durumu minimize edecek şekilde tasarlanmalı,

• Sisteme yönelik modifikasyonların su akış hızı ve durgunluğa izin vermemesine dikkat edilmeli,

• Su durgunluğundan kaynaklanabilecek riskler periyodik olarak suyun akıtılması, dezenfeksiyon ve Legionella bakterilerinin çoğalmasına uygun sıcaklık değerlerinden kaçınılarak önlenebilir.

Sıcaklık kontrolü

• Legionella kolonizasyonunu önlemek amacıyla 25-45°C arası su sıcaklığından kaçınmak,

• Sıcaklık; Legionella kontrolünde kritik önemli parametre olması nedeniyle ideal soğuk su sıcaklığının 20°C’nin altında, sıcak su sıcaklığının ise 50°C’nin üstünde olmasına dikkat edilmesidir.

• Birçok sistem için doğası gereği belirtilen sıcaklık değerlerinde su sıcaklığını sabitlemek zor olduğundan sistemin mümkünse önerilen üst veya alt sıcaklık değerlerinde kalmasına dikkat edilmelidir. 

Mikroorganizma kontrolü

• Lejyonelloz riskinin azaltılmasında protozoon (amip, öglena vs) kontrolü kritik öneme sahip olup aynı zamanda biyofilm gelişimini önlememin mevcut bilinen en iyi yöntemidir.

• Buna karşın soğutma kuleleri ve spa gibi çevreye açık dinamik su sistemlerinde biyofilm katmanlarının oluşumunun sınırlandırılması zordur.

• Bu nedenle seçilecek dezenfektan ve yukarıda belirtilen diğer kontrol önlemleri (su akışı, sıcaklık, sürdürülebilirlik) mikrobiyolojik kontrolde kritik öneme sahip parametrelerdir.

• Mikrobiyolojik kontrol amacıyla geliştirilecek stratejiler için su sisteminin bireysel özelliği mutlaka dikkate alınmalıdır.

• Mikrobiyolojik kontrol stretajesinin etkinliği yukarıda belirtilen diğer kontrol önlemlerinin birlikte uygulanmasına bağlıdır.

Sistem tasarımı

• Legionella cinsi bakterlerin çoğalmasında en kritik etkenlerden biri de su sisteminin tasarımıdır.

• Kötü ve uygun olmayan yapılar kontrol önlemlerinin etkinliğinin azalmasına ve etkisizleşmesine neden olabilmektedirler.

4857 Nolu İş Kanunu

Lejyoner hastalığı kanunun Madde 77 ve 78 ile ilgili olmakla birlikte; (Mülga: 20/6/2012-6331/37 md.) ile İş sağlığı ve güvenliği yönetmelikleri ile bu madde başlığı “Sağlık ve güvenlik tüzük ve yönetmelikleri“ iken, 15/5/2008 tarihli ve 5763 sayılı Kanunun 3 üncü maddesiyle metne işlendiği şekilde değiştirilmiştir.

 6331 Nolu İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu

Lejyoner hastalığı meslek hastalığı olması nedeniyle, ilgili kanunun aşağıdaki maddesini göz önünde bulundurulmalıdır. Meslek hastalığı kanunda: Mesleki risklere maruziyet sonucu ortaya çıkan hastalık olarak tanımlamıştır.

 İşverenin genel yükümlülüğü

Madde 4

İşveren, çalışanların işle ilgili sağlık ve güvenliğini sağlamakla yükümlü olup bu çerçevede; 

a) Mesleki risklerin önlenmesi, eğitim ve bilgi verilmesi dâhil her türlü tedbirin alınması, organizasyonun yapılması, gerekli araç ve gereçlerin sağlanması, sağlık ve güvenlik tedbirlerinin değişen şartlara uygun hale getirilmesi ve mevcut durumun iyileştirilmesi için çalışmalar yapar. 

b) İşyerinde alınan iş sağlığı ve güvenliği tedbirlerine uyulup uyulmadığını izler, denetler ve uygunsuzlukların giderilmesini sağlar. 

c) Risk değerlendirmesi yapar veya yaptırır. 

ç) Çalışana görev verirken, çalışanın sağlık ve güvenlik yönünden işe uygunluğunu göz önüne alır. 

d) Yeterli bilgi ve talimat verilenler dışındaki çalışanların hayati ve özel tehlike bulunan yerlere girmemesi için gerekli tedbirleri alır. 

İş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin desteklenmesi 

MADDE 7

(1) İş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin yerine getirilmesi için, Bakanlıkça aşağıdaki şartlarla destek  sağlanabilir:

b) Giderler, iş kazası ve meslek hastalığı bakımından kısa vadeli sigorta kolları için toplanan primlerden kaynak aktarılmak suretiyle, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından finanse edilir.

İşyeri hekimleri ve iş güvenliği uzmanları 

MADDE 8

(4) Çalışanın ölümü veya maluliyetiyle sonuçlanacak şekilde vücut bütünlüğünün bozulmasına neden olan iş kazası veya meslek hastalığının meydana gelmesinde ihmali tespit edilen işyeri hekimi veya iş güvenliği uzmanının yetki belgesi askıya alınır. 

İş kazası ve meslek hastalıklarının kayıt ve bildirimi 

MADDE 14

(4) Sağlık hizmeti sunucuları kendilerine intikal eden iş kazalarını, yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları ise meslek hastalığı tanısı koydukları vakaları en geç on gün içinde Sosyal Güvenlik Kurumuna bildirir. 

Sağlık gözetimi 

MADDE 15

İşveren;

b) Aşağıdaki hallerde çalışanların sağlık muayenelerinin yapılmasını sağlamak zorundadır:

3) İş kazası, meslek hastalığı veya sağlık nedeniyle tekrarlanan işten uzaklaşmalarından sonra işe dönüşlerinde talep etmeleri hâlinde

Çalışanların eğitimi 

MADDE 17 

(4) İş kazası geçiren veya meslek hastalığına yakalanan çalışana işe başlamadan önce, söz konusu kazanın veya meslek hastalığının sebepleri, korunma yolları ve güvenli çalışma yöntemleri ile ilgili ilave eğitim verilir. Ayrıca, herhangi bir sebeple altı aydan fazla süreyle işten uzak kalanlara, tekrar işe başlatılmadan önce bilgi yenileme eğitimi verilir.

İşyeri Bina ve Eklentilerinde Alınacak Sağlık ve Güvenlik Önlemlerine İlişkin Yönetmelik

Lejyoner hastalığı ile ilgili yayımlanan özel bir yönetmelik bulunmamakla birlikte; teknik konuları içermesi bakımından ilgili yönetmelik tarafından kapsam içinde bulunmaktadır. Konu ile ilgili EK-1 de bulunan aşağıda ki başlıklar irdelenebilir.

• Kapalı İşyerlerinin Havalandırılması

17 – Mekanik havalandırma sistemi kullanıldığında sistemin her zaman çalışır durumda olması sağlanır. Havalandırma sisteminin çalışmaması, iş sağlığı ve güvenliği yönünden tehlikeli ise arızayı bildiren kontrol sistemi tesis edilir. Mekanik ve genel havalandırma sistemlerinin bakım ve onarımları ile uygun filtre kullanım ve değişimleri yıllık olarak yetkili kişilere yaptırılır.

Uygun filtre kullanımı duyarlı konak ile temas noktasında tehlike ile mücade etmek olarak görülmekle  birlikte aslında bakterinin oluşumuna sebebiyet verecek şartlara karşı mücadele öncelik olarak alınmalıdır.

• Ortam sıcaklığı

19 – İşyerlerinde termal konfor şartlarının çalışanları rahatsız etmeyecek, çalışanların fiziksel ve psikolojik durumlarını olumsuz etkilemeyecek şekilde olması esastır.  Çalışılan ortamın sıcaklığının çalışma şekline ve çalışanların harcadıkları güce uygun olması sağlanır. Dinlenme, bekleme, soyunma yerleri, duş ve tuvaletler, yemekhaneler, kantinler ve ilk yardım odaları kullanım amaçlarına göre yeterli sıcaklıkta bulundurulur. Isıtma ve soğutma amacıyla kullanılan araçlar, çalışanı rahatsız etmeyecek ve kaza riski oluşturmayacak şekilde yerleştirilir, bakım ve kontrolleri yapılır. İşyerlerinde termal konfor şartlarının ölçülmesi ve değerlendirilmesinde TS EN 27243 standardından yararlanılabilir.

Uygun filtre kullanımı duyarlı konak ile temas noktasında tehlike ile mücade etmek olarak görülmekle  birlikte aslında bakterinin oluşumuna sebebiyet verecek şartlara karşı mücadele öncelik olarak alınmalıdır.

• Soyunma Yerleri, Duş, Tuvalet ve Lavabolar

52 – Yapılan işin veya sağlıkla ilgili nedenlerin gerektirmesi halinde veya çalışanların yıkanmalarının temizlenmelerinin gerektiği her durumda, kadın ve erkek çalışanlar için ayrı ayrı sıcak ve soğuk akarsuyu bulunan uygun yıkanma yerleri ve duşlar tesis edilir. Duşlar, çalışanların rahatça yıkanabilecekleri genişlikte, dışarıdan içerisi görünmeyecek, uygun havalandırma, aydınlatma, termal konfor ve hijyen şartları sağlanacak şekilde yapılır.

Duş başlıklarının ve musluk filtrelerinin temizlenmesi duyarlı konak ile temas noktasında önlem olarak görülmekle birlikte, bakterinin oluşumuna sebebiyet verecek şartlara karşı mücadele öncelik olarak alınmalıdır.

Yönetmelikte; sık kullanıma sahip su depolarının ve mekanik odaların mekan olarak bulunmaması eksiklik olarak göze çarpmaktadır. Örnek olarak; yapılan araştırmalarda soğuk su depolama alanlarında bakterinin bulunma sıklığı, sıcak suda bulunma oranını arttırdığı görülmüştür. Bu örnekten yola çıkarak, kanun ve yönetmelik çerçevesinde  işveren yükümlülüğünde bulunan tehlikelerin, teknik olarak kontrol altına alınmasında daha kesin sınırların çizilmesi faydalı olacaktır.

Lejyoner Hastalığı için Risk değerlendirmesi

Lejyoner hastalığı, risk değerlendirmesi açısından biyolojik risk etmenidir. Aynı zamanda meslek hastalığı olarak kabul edilmiştir. EWGLI tarafından Avrupa’da 1998 yılında yapılan araştırmada katılımcı ülkeler vakaları;

• Toplumda kazanılmış

• Hastanede kazanılmış

• Seyahatte kazanılmış 

• Bilinmeyen olarak rapor etmektedirler.

1998’de, rapor edilen vakaların %33’ü toplumda kazanılmış, %14’ü hastanede kazanılmış ve %21’i ise yurt içi veya yurt dışı seyahatte kazanılmış olarak rapor edilmişlerdir. 1997 yılında olduğu gibi; %32’nin risk kategorisi bilinmemektedir.

Risk değerlendirmesi esnasında lejyoner hastalığının değerlendirmeye katılacağı durumlar için bir kaç örnek vermek gerekirse. Örneğin; “Konaklama tesisleri, Hastaneler,  Merkezi su deposu bulunan ve sıcak su ihtiyacını depolama yöntemi ile çözen kuruluşlar, Güneş enerjili sıcak su üreten cihazlara sahip işletmeler, araç yıkama istasyonları, mimari fiskiye ve şelale sistemlerinin bulunduğu işletmeler, hamam-sauna-spa hizmeti veren işletmeler, cebri havalandırma sistemi bulunan işletmeler, soğutma kulesi bulunan işletmeler, aerosol cihazlarının bulunduğu işletmeler, yangın sprinkler tesisatına sahip işletmeler  vb.”

• Tehlikenin Tanımlanması

Bakterinin üremesi ve insan sağlığını tehdit eder miktarlara erişmesi

• Risk Tanımı

Lejyoner hastalığına yakalanmak

 c. Risk Tanımı ve Kontrolü

Tehlike Kaynaklarının Ortadan Kaldırılması

Bakterinin tamamen yok edilmesi mümkün olmamakla birlikte. Durumun insan sağlığını tehdit eder boyutlara ulaşmaması için gerekli şartları ortaya koyan çalışmalar bulunmaktadır.

Tehlikelinin, Tehlikeli Olmayanla veya Daha Az Tehlikeli Olanla Yer Değiştirilmesi

• Pürvirize Su Üreten Ekipmanlar

• Düşük Su Sıcaklığında Depolama Yapan Ekipmanlar

• Durağan Su Kütleleri Barındıran Depolar

Yukarıda belirtilen durumlardan mümkün ise kaçınılması faydalı olacaktır. Kullanılması kaçınılmaz ise daha az tehlike yaratacak durumlar tercih edilmelidir.

Yüksek sıcaklıkta “60°C” su depolamanın genel kullanımı mevcuttur. Düşük su sıcaklığında “45°C” depolama yapan ekipmanlar ise düşük enerjili binalar ve enerji tasarrufu başlığı altında değerlendirilmelidir. Kullanımı devletler tarafından tavsiye edilmektedir. Teknolojik olarak bakterilere karşı özel önlem alan cihazlar mevcuttur. Örneğin; kullanım olmayan gece saatlerinde haftada bir kez kısa süreli yüksek sıcaklığa çıkmak. Ayrıca yüksek ve ya düşük sıcaklıkta çalışan ve depolamadan sıcak su ihtiyacını sağlayan çözümler mevcuttur. Bu durumlarda soğuk su depolarının hijyen durumu takip edilmelidir.

İnsan yapısı su sistemlerinde Legionella bakterilerinin insan sağlığı açısından değerlendirilmesi için oluşturabileceği riskler derecelendirilmiştir. B Barbaree,  Breiman,  Dufour’un  geliştirdiği  Legionella  risk düzeyleri şu şekildedir. 

Legionella Koloni sayısı (cfu/ml)	Risk Düzeyi
>10000	Çok yüksek
1000-10000	Yüksek
100-999	Orta
10-99	Düşük
<10	Çok Düşük

Riskin Bertaraf Edilmesi

• Ortamı ısıtma ve sıcaklığı arttırma

• Suya klor katma “ülkemizde sıklıkla kullanılan yöntem olmakla beraber, tavsiye edilmez”

• Suya ozon verme

• UV lamba

• Suya hareket kazandırma

• Kabın temiz olmasının sağlanması durumunda risk bertaraf edilebilir.

Kişisel Koruyucu Donanım

FFP2 Parçacıklı filtreli yarım maske bakterinin solunum yolu ile akciğerlere ulaşması riskine karşılık koruma sağlayacaktır.  

Bazı kontrol noktalarına göre Lejyoner Hastalığı Risk Değerlendirme Kinney Metodu; Olasılık, Frekans ve Şiddet Değerleri Tablosu

Örneklem Tablosu	Yüzde %	OLASILIK	FREKANS	ŞİDDET	DEĞER	SONUÇ
Klima Sistem Suyu	0,8	1	0,5	7	3,5	Önemsiz Risk
Artezyen	1,4	1	0,5	7	3,5	Önemsiz Risk
Boyler	1,9	3	0,5	7	10,5	Olası Risk
Buz Makinesi	0,6	1	0,5	7	3,5	Önemsiz Risk
Duş Başlığı	32,9	10	3	40	1200	Tolerans Gösterilemez Risk